Штифт интрамедуллярный

Интрамедуллярный остеосинтез



Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей.

Оглавление:

Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.



Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Техника интрамедуллярного остеосинтеза эффективна при околосуставных переломах конечностей

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.



Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции . При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ . Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза . Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

При интрамедуллярном остеосинтезе в костномозговой канал вводится стержень

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.



Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Для интрамедуллярного остеосинтеза применяются стержни разной конструкции

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.



Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

  • небольшое повреждение мягких тканей;
  • малая потеря крови;
  • стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
  • непродолжительное время операции;
  • быстрое восстановление функций конечности;
  • отсутствие необходимости гипсования конечности;
  • возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.



Операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза малотравматична и безопасна

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Обычно после такой операции восстановление происходит быстро, дозированную нагрузку на конечность можно давать почти сразу

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Источник: http://moyaspina.ru/lechenie/intramedullyarnyy-osteosintez



Интрамедуллярный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляют с помощью различных штифтов и винтов, изготовленных из металлических сплавов. В последнее время появились комбинированные — металлополимерные и полимерные фиксаторы. При интрамедуллярном остеосинтезе стремятся, как правило, получить стабильное соединение костных отломков, освобождающее больного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удается, так как часто приходится сочетать Интрамедуллярный остеосинтез с экстрамедуллярной костной пластикой, требующей часто дополнительной внешней фиксации конечности.

Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и роли, которая на него возлагается. Не вдаваясь в историю метода интрамедуллярного остеосинтеза и разработки фиксаторов, целесообразно перечислить те из них, которые в ‘настоящее время находят применение. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта, компрессионные и некомпрессионные фиксаторы. По форме сечения различают трехлопастные, круглые, трехгранные полые, штыковидные и уплощенные штифты (рис 8).

Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т. е. требуется еще одна операция, которая, правда, в большинстве случаев не является сложной, однако иногда превращается в тяжелое вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергающихся рассасыванию с выведением продуктов распада из организма естественными путями Указанные штифты применяются в клиническое практике, однако после такого остеосинтеза требуется гипсовая иммобилизация.

Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введенным в костномозговой канал Проще всего это осуществить при операции на бедренной кости (через: область большого вертела вводят фиксатор и в шейку бедра и в диафиз: кости), а также на локтевой кости (через локтевой отросток) На других же костях для проведения фиксатора приходится делать в кости боковую перфорацию и через отверстие вводить уже не ригидный, а упругоэластичный фиксатор типа штифта Богданова.

Введение фиксаторов в диафиз костей осуществляют обычно следующим образом. Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав концы их, подбирают штифт соответствующего диаметра и длины. Затем ретроградным путем в костномозговой канал проксимального отломка; (примером является остеосинтез бедра) вводят проводник, которым перфорируют большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и установив на него штифт, пробивают последний в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт пробивают в дистальный отломок. Правда, чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т е сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (конец ег.



8 Интрамедуллярные металлические фиксаторы.

1 — Кюнчера; 2—штыковидный; 3—Богданова; 4—Фишкина; 5—металлополимерный Рубленика; 6—штопор Сиваша.

выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления отломков пробивают его в обратном направлении в дистальный фрагмент. Большинство фиксаторов создает устойчивое соединение фрагментов костей за счет соответствия диаметров фиксатора и костномозгового канала, т е плотного прилегания штифта к стенкам канала. При несоответствии диаметров, если канал слишком широк, А В Каплан предложил метод сужения канала путем ^вбивания между штифтом и стенками канала костных трансплантатов. В условиях остеосинтеза при патологическом переломе, когда имеет место значительное разрушение кости опухолью и штифт не обеспечивает устойчивого удержания отломков, мы прибегаем к комбинированному остеосинтезу — используем штифт в сочетании с костным цементом (см. с 205).

Стремление получить более устойчивый остеосинтез привело к созданию компремирующих фиксаторов. В свое время В. И. Фишкин сконструировал фиксатор с анкерным устройством, однако в настоящее время он не выпускается, поэтому его не применяют. К. М. Сиваш предложил в качестве компремирующего фиксатора штифт-штопор, который вводят через большой вертел в костномозговой канал обоих отломков, причем винтовая нижняя часть штифта врезается в стенки канала дистального фрагмента, а головка штифта прижимает большой вертел. Для постоянной компрессии между головкой штифта и вертелом установлена цилиндрическая пружина.

Из новых компрессионных штифтов следует назвать круглый металлополимерный штифт Рубленика Верхняя часть этого штифта металлическая, а нижняя полимерная (из полиамида-12) (рис 8, 5) После введения штифта в.

9 Накостные фиксаторы.



1 — ригидная пластинка; 2 — пластинки фигурные; 3 — пластинка Каштана — Антонова; 4—Г-образная пластинка; 5—гвоздь с накладкой; 6—кольцевидный фиксатор Роднянского; 7—пластинка Троценко—Нуждина.

10 Накостный компрессионный остеосинтез.

канал бедренной кости на уровне дистального фрагмента проводят спицу, которая проходит через оба кортикальных слоя кости и полимерную часть штифта. Вращением гайки на головке штифта создают компрессию отломков.

Источник: http://helpiks.org/.html

Остеосинтез при переломе бедра и последующая реабилитация

Переломы бедренной кости – довольно частая травма, сопровождающаяся тяжелыми осложнениями: болевым шоком, обильным кровотечением. В большинстве случаев они нуждаются в оперативном вмешательстве, без которого редко удается достичь сопоставления и сращивания отломков кости.



Переломы бедра – особенности и виды

Бедренная кость – самая крупная и прочная кость скелета, поэтому повреждается она чаще при тяжелых травмах – автодорожных, спортивных. Также нередки патологические переломы при разрушении кости опухолью – энхондромой, саркомой, когда перелом может произойти даже без видимой травмы при резком движении. Слабым местом является шейка бедра, находящаяся у тазобедренного сустава. Чаще всего она повреждается у пожилых людей с возрастным остеопорозом (хрупкостью костей) при обычном падении.

На бедре находится мощная мышечная масса, мышцы крепятся к кости, и при переломах бедра, сокращаясь, они смещают отломки. Поэтому переломы бедренной кости практически всегда сопровождаются значительным смещением, которое трудно устранить без оперативного вмешательства. К тому же между отломками кости могут ущемляться участки мышц, сосуды и нервы, приводя к развитию тяжелых осложнений. Например, длительное ущемление артерий бедра между отломками может привести к развитию гангрены, что может закончиться ампутацией ноги выше колена.

В зависимости от локализации переломы бедра могут быть:

  • диафизарными, то есть трубчатой части кости (верхней, средней и нижней трети), иначе их называют переломами тела бедра;
  • эпифизарными – конечных отделов кости (верхнего и нижнего), их множество разновидностей – головки, шейки, вертелов и мыщелков бедра, они также могут быть внутрисуставными (в полости тазобедренного и коленного суставов) и внесуставными.

По характеру смещения отломков различают множество видов переломов: угловые, оскольчатые, вколоченные и другие, а также по смещению самого бедра – аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие).

Особенностью большинства переломов бедра является сильная боль и вероятность обильного кровотечения, что может привести к развитию болевого и геморрагического шока.



Совет: особую осторожность должны соблюдать женщины в возрасте менопаузы, у которых, как правило, развивается остеопороз костей, а также все лица пожилого и преклонного возраста. У них часто повреждается шейка бедра, даже при обычном падении и ушибах, что неизбежно приводит к операции. Кроме того, для предупреждения переломов необходимо наблюдаться у врача и принимать специальные препараты для укрепления костей.

Методы лечения переломов бедра

Перелом бедренной кости невозможно вылечить гипсовыми повязками, как, например, перелом лодыжки со смещением, существует лишь 2 способа лечения:

  • методом скелетного вытяжения;
  • методом остеосинтеза.

Скелетное вытяжение – экстензионный метод, базирующийся на растягивании мышц и постепенном сопоставлении отломков. Таких пациентов доводилось видеть всем – на специальной кровати с приподнятой ногой и системой блоков, шнуров и грузов. Для проведения такого лечения в кость выше и ниже места перелома вводят металлические спицы, к которым снаружи крепятся металлические скобы, соединенные с помощью шнуров с грузами через систему блоков. Врач определяет вес груза, руководствуясь рентгеновским снимком.

Чаще всего применяется при лечениях переломов бедра хирургический метод – остеосинтез. Он более надежен, обеспечивает лучшее сопоставление и, соответственно, более быстрое сращивание перелома.

Остеосинтез бедренной кости и его виды

Остеосинтез – это операция, заключающаяся в открытом сопоставлении отломков кости и фиксацией их различными металлическими конструкциями. По способу фиксации различают 2 вида остеосинтеза:



Экстрамедуллярный метод – это фиксация кости снаружи с помощью различных конструкций – титановых пластин, колец и так далее, то есть без введения металла в костный канал (от латинского названия medulla – костный мозг).

Остеосинтез бедренной кости

При интрамедуллярном методе фиксирующие конструкции вводятся в костномозговой канал, как правило, это длинный металлический штифт. Осложнения после остеосинтеза встречаются редко, но все же иногда он не обеспечивает полной неподвижности отломков и требует длительной иммобилизации гипсовой шиной. Применяются также комбинированные методы с сочетанием одного и другого способов. Современная травматология использует новый и более надежный способ остеосинтеза бедренной кости с применением наружных фиксирующих колец с термомеханической памятью формы кости.

У лиц с остеопорозом выполняется эндопротезирование при переломах шейки бедра, то есть полная замена тазобедренного сустава, включая шейку бедренной кости, потому что из-за ее хрупкости остеосинтез не может быть эффективным.

Совет: не следует отказываться от операции эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра в пожилом возрасте, потому что это — единственная возможность восстановить способность ходить и не быть постоянно привязанным к постели.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитационный или восстановительный период – очень важный этап в лечении переломов бедренной кости. Проблема в том, что длительная иммобилизация приводит к развитию атрофии мышц бедра, таза, к нарушению кровообращения конечности и связанных с ним осложнений (венозному застою, тромбозу, лимфостазу и так далее).



Период реабилитации начинается практически уже через несколько дней после операции, он делится на стационарный и амбулаторный. В стационаре пациенту назначают обезболивающие, противовоспалительные и противоотечные препараты, витамины, препараты кальция и фосфора, улучшающие кровообращение и снижающие свертываемость крови. По стихании послеоперационных болей назначают «волевой» мышечный тренинг – принудительное сокращение мышц иммобилизированной конечности без движений, назначают дозированную ЛФК в свободных от иммобилизации суставах.

Амбулаторный период реабилитации начинается после выписки из стационара и может продолжаться от нескольких месяцев до года, в зависимости от тяжести перелома и метода его лечения. Здесь не может быть универсальных советов, потому что программа реабилитации назначается для каждого пациента индивидуально. Однако общими ее принципами являются: улучшение кровообращения конечности, профилактика мышечной атрофии и развития контрактур (неподвижности), восстановление функции ходьбы.

Перелом бедренной кости – тяжелая травма, нуждающаяся в квалифицированном лечении в травматологическом стационаре. Современные методы хирургического лечения и эффективной послеоперационной реабилитации позволяют добиться хорошего сращивания кости, восстановления и возвращения пациента к привычному образу жизни.

Источник: http://vseoperacii.com/oda/osteosintez-pri-perelome-bedra.html

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).

Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутреннюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и удаления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентированы во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отверстий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время операции. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает возможность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта — удаления со временем проксимальных или дистальных блокирующих винтов.



Рис. 2-13. Блокирующий винт.

Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).

Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.

Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.

Рис. 2-16. Направляющее приспособление.



Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.

Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.

Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.

Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.



Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.

Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.

Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вначале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «свободной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диастаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя.

Рис. 2-21. Дистальное блокирование методом «свободной руки».

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.



Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.

После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.

Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.

Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.



Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.

Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направителю и не представляет сложностей, то существующие методы дистального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для дистального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 2-26), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной.

Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.

На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.

Источник: http://medbe.ru/materials/politravma/zakrytyy-blokiruemyy-intramedullyarnyy-osteosintez-bedrennoy-kosti/



Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)

Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.

Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.

Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.

Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.

Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2-3 винта, которые предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах (рис. 30 а). Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток.

Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные (рис. 30 б), проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий (рис. 30 в), а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем (рис. 30 г). Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифт вводят со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка. «Ретроградные» штифты для бедренной кости применяют при остеосинтезе отломков ее дистального конца, а также при диафизарных переломах у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава. При установке штифтов этого типа проксимальное блокирование винтами осуществляют с помощью специального направителя, а в дистальном отломке – под рентгеновским видеотелевизионным контролем.

После установки блокированных штифтов для обеспечения процессов нормальной консолидации отломков и предупреждения формирования ложных суставов спустя 4 – 8 нед после операции, т.е. в период формирования мягкой костной мозоли, осуществляют ее импакцию путем удаления винтов, препятствующих скольжению отломков на штифте и нагрузке на зону перелома.

Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.

Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро — область большого вертела, го­лень — площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо — задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости.

Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, со­поставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного). Основные варианты введения штифтов. Различают следующие варианты введения гвоздя в мозговую полость кости: прямой и ретро­градный. Методика. Прямое введение штифта. Хирургический доступ также осуществляют над одним из концов кости, через который предпо­лагается ввести гвоздь (бедро — область большого вертела, го­лень — площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо — область большого бугорка ). Перфоратором наносят отверстие по ходу канала в кости (рис. 31 а, б, в). Диаметр его должен соответствовать толщине вводимого гвоздя. С помощью молотка в мозговую полость кости центрального отломка вводят гвоздь так, чтобы конец его в области введения выстоял над костью на 5-7 мм – величину, необходимую для последующего извлечения.

При открытом введении штифта дополнительно обнажают зону перелома. Острыми однозубыми крючками под кон­тролем глаза точно сопоставляют отломки и устраняют все виды смещения их, после чего гвоздь забивают в периферический отломок так, чтобы оставшийся конец его незначительно вы­стоял из кости, не препятствовал нормаль­ной функции конечности, но позволял извлечь гвоздь при необходимости.

Ретроградное введение штифта. В отли­чие от предыдущего метода, делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость централь­ного отломка кости и молотком про­бивают его проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в перифе­рический отломок.

Прочное соединение отломков штифтами при пе­реломах бедра не требует применения гип­совой иммобилизации.

Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из от­ломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то дости­гается надежная фиксация отломков.

Техника операции. Проводят закрытую репозицию отломков, не обнажая область перелома. В предполагаемом месте введения стержня кость обнажают из не­большого разреза, мозговую полость кости вскрывают шилом. В прямой костномозговой канал следует вводить изогнутый штифт, а в искривленный — прямой. Обычно два-три изогнутых противополож­но друг к другу стержня обеспечивают достаточно прочную фиксацию. Выстоящие из кости концы стержней должны быть загнуты. Внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.

Транс- и диафиксация. Трансфиксация – способ временного удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация.

Методика. Репозицию отломков осуществляют на ортопедическом столе или с помощью репозиционного аппарата. После рентгенологического контроля убеждаются в правильном положе­нии отломков. С помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси кости через кожу вводят по одной или две спицы так, чтобы концы их выстояли над кожей на 2-3 см. Затем накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают концы спиц, что уменьшает опасность вто­ричного смещения отломков.

Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей. Диафиксацию используют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при попе­речных или околосуставных переломах.

Методика. После соответствующей подготовки операционного поля, репозиции отломков и местного обезболивания чрескожно с помощью дрели из одного отломка в другой в косом направлении (под углом 45°) проводят две перекрещивающиеся спицы. Рентгенологическим контролем убеждаются в правильном положении отлом­ков, затем концы спиц скусывают, оставляя концы длиной 2,5-3 см, которые погружают под кожу. Места прокола кожи укрывают стериль­ной марлевой повязкой. Конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой на весь срок, необходимый для консоли­дации.

Источник: http://medic.studio/meditsina-katastrof-kniga/octeosintez-shtiftami-vnutrikostnyiy-ili-42558.html

MED24INfO

В.Д. Иванова, А.В. Колсонов, А А Миронов, Б.И. Яремин, Ампутации. Операции на костях и суставах, 2007

Интрамедуллярный остеосинтез.

Growes в 1916 г. сообщил об успешно проведенном им лечении переломов бедра и локтевой кости путем введения в костномозговой канал длинных металлических спиц. Однако до него и другие авторы (Nicolaysen, 1897; Delbet, 1906; Lambotte, 1907; Schone, 1913) пытались фиксировать кости интрамедуллярно введенным металлом. Joly, (1935), Dams (1937) и Lambrinudi (1940) вводили в костномозговой канал толстую стальную проволоку. Rush в 1927 г впервые ввел в костномозговой канал гвоздь для фиксации перелома.

В настоящее время для фиксации отломков используется метод оперативного лечения, разработанный в 1940 г Kuntscher. Автором было установлено, что правильное введение в костномозговой канал длинных трубчатых костей трехлопастных гвоздей обеспечивает хорошую фиксацию костей. В Венгрии этот метод был введен Hedri, В. Horvath, Daniel.

В 1953 г. Kuntscher разработал технику просверливания костномозгового канала для приведения его в соответствие с формой гвоздя. Такой метод остеосинтеза значительно улучшал фиксацию костей и снижал количество осложнений.

После предварительной репозиции отломков поврежденных костей, под обязательным рентгенологическим контролем, на значительном расстоянии от места перелома костей выполняют разрез кожи не более 3-4 см мягких тканей до кости. Место перелома не обнажают! Затем в кости создает отверстие, через которое в оба отломка под обязательным рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий в поперечном сечении форму незамкнутой трубки, одевают на проводник и осторожно вколачивают в костномозговую полость обоих отломков после чего проводник извлекают. Рану ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой повязкой.

Одним из описанных выше способов обнажают отломки поврежденной кости, сопоставляют их, фиксируют металлическим стержнем.

Существует несколько способов открытого введения фиксатора в костномозговой канал: прямой, ретроградный и по проводнику.

После обнажения отломков, выполняют второй доступ над одним из концов кости, через который предполагают вводить гвоздь (бедро- область большого вертела, плечо — задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка, локтевая кость — область локтевого отростка, голень — бугристость большой берцовой кости).

Перфоратором наносят отверстие строго по ходу костномозгового канала. Диаметр отверстия должен строго соответство- 102

вать диаметру вводимого стержня. С помощью хирургического молотка в полость центрального отломка забивают гвоздь так, чтобы конец его вышел из отломка на 3-4 мм. Острыми однозубыми крючками под контролем глаза абсолютно точно сопоставляют отломки, устраняя все виды смещения так, чтобы оставшийся конец его незначительно выстоял из кости, что не должно являться препятствием для нормальной функции конечности и дальнейшему извлечению фиксатора.

При этом виде оперативного вмешательства гвоздь вводят в костномозговую полость конца центрального отломка, через него молотком пробивают во второй разрез, а затем после сопоставления костей забивают в периферический отломок.

Введение гвоздя по проводнику.

Через костномозговой канал центрального отломка вводят проводник, который проникает в разрез над верхней третью его. Затем на проводник насаживают гвоздь и его вводят в центральный отломок. При этом необходимо помнить, что гвоздь на этом этапе операции может заклинить проводником. После введения гвоздя в центральный отломок проводник удаляют, отломки сопоставляют и гвоздь забивают в периферический отломок. По данным некоторых авторов прочное соединение отломков бедра при его переломах не требует дальнейшей гипсовой иммобилизации. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах большой берцовой кости, плечевой и костей предплечья, как правило, заканчивается наложением гипсовой повязки (Ткаченко С.С., 1987).

Интрамедуллярный остеосинтез эластическими стержнями по Rush

Данный метод заключается в ведении через отверстие в одном из отломков кости одного или двух эластических толщиной

После проведения закрытой репозиции отломков, при невозможности выполнения консервативной репозиции кость обнажают в месте перелома. В костномозговую полость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг к другу стержпя. Выстоящие из кости концы стержней загибают.

Внешнюю иммобилизацию не применяют.

Интрамедуллярный остеосинтез пучком проволоки по Hackethal

В 1961 г. Hackethal опубликовал вариант шинирования костномозговой полости, который, является удачным сочетанием свойства гибкой проволоки и негибкой шины.

В одном из отломков делают канал по направлению костномозговой полости. Обнажают место перелома. Затем через образованный канал в другой отломок одну за другой вводят проволоку различного диаметра так, чтобы она туго заполняла костномозговую полость. По мнению автора, такой метод позволяет получить более прочную фиксацию отломков, нежели при использовании одного только стержня. У нас в стране данный метод не нашел широкого применения.

Несомненно, интрамедуллярный остеосинтез, один из самых совершенных методов оперативного лечения переломов. Однако как и большинство методик, применение стержней для остеосинтеза имеет свои положительные и отрицательные стороны. Во-первых следует помнить, что прибегать к данному методу следует лишь строго с учетом показаний: поперечные переломы в средней трети бедра и большеберцовой кости, или косые переломы. При лечении переломов бедра и большеберцовой кости, осложненных развитием ложного сустава. К относительном показаниям относятся переломы бедра и большеберцовой кости на 104

границе дистальной трети. Наличие ложного сустава в дистальной трети бедра и большеберцовой кости.

Во-вторых, положительным в данной методике является то, что стержни являются наиболее часто применяемыми и наиболее прочными фиксаторами отломков поврежденных костей. Оперативная техника остеосинтеза несложна и не требует многих специальных приспособлений. Стержни, проходя через отломки имеют много точек фиксации, что также является важным положительным моментом. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция. Внутрикостная фиксация стержнями сопровождается меньшим повреждением окружающих тканей, а самое главное надкостницы принимающей непосредственное участие в регенерации перелома. Остеосинтез стержпями можно применять с другими конструкциями, создавая, таким образом, хорошее, прочное соединение осколков и отломков костей (комбинированный остеосинтез — остеосинтез стержнями и круговыми швами).

И наконец, после остеосинтеза стрежнями чаще, чем после остеосинтеза другими конструкциями возможно лечение без применения гипсовых повязок. Обычно, кроме редких исключений операция по удалению стержня менее травматична, чем, например удаление балок или пластинок.

Из отрицательных сторон остеосинтеза металлическими стержнями можно отметить, что изготовление и полирование стержней сложной формы сечения особенно трубчатых (Кюнчера, ЦИТО) не всегда достаточно качественно. Возможна коррозия даже монолитных стержней. Возможна деформация и даже переломы стержня. Внутрикостный остеосинтез, несомненно, приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройство внутриор- ганного кровоснабжения кости. На основании этого целесообразно проводить остеосинтез тонкими стержнями. Массивные стержни, действующие поршнеобразно при введении в костно-

В отличие от металлических стержней, стержни, выполненные из титана, обладают рядом преимуществ: титановые стержни более прочные, эластичные и легкие. Не подвергаются коррозии. При остеосинтезе титановыми стержнями возможно их моделирование в соответствии с формой костномозгового канала, по которому желательно ввести стержень.

Использование штифт-штопора Сиваша

Штифт-штопор предназначен для интрамедуллярного остеосинтеза верхней половины диафиза бедренной кости. Он выполнен из титанового сплава ВТ5-1 и представляет собой стержень с упорной резьбой, тремя прямыми и тремя обратными мечиковы- ми канавками; снабжен пружиной, обеспечивающей стабильность соединяемых отломков на весь срок лечения.

В рану вводят проксимальный отломок в костномозговой полости высверливают канал. Ретроградно вводят направитель до подкожной клетчатки, после чего над ним рассекаю т мягкие ткани. Штифт-штопор насаживают на выступающий конец направи- теля и ввинчивают его с помощью торцевого ключа в костномозговую полость центрального и периферического отломков до полного сжатия пружины. Резьбовая часть фиксатора должна полностью находиться в дистальном отломке, а место перелома на уровне гладкой части.

Остеосинтез локтевой кости металлическим штифтом часто не позволяет устранить диастаз между отломками. Гвоздь-болт для фиксации отломков локтевой кости — круглого сечения стержень диаметром 3 мм, длиной от 25 до 35 см. на одном из концов стержень имеет Г-образный изгиб. На другом имеет нарезку, шайбу и гайку. В области шиловидного отростка локтевой кости делают отверстие через которое в периферический отломок вводят гвоздь- болт. После сопоставления отломков его продвигают в центральный отломок. Сопоставление отломков производят с помощью навинчивающейся гайки.

Диа- и трансфиксация

Диафиксацию выполняют спицами диаметром 2 мм при поперечных и оскольчатых переломах. С помощью дрели, после прокола кожи из одного отломка в другой проводят в косом направлении две перекрещивающиеся спицы. Убеждаются в правильном положении спиц. После чего концы спиц скусывают, а оставшуюся часть спицы погружают под кожу. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой.

Трансфиксацию выполняют при диафизарных переломах больших трубчатых костей. После выполнения репозиции отломков с помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси отломков вводят две спицы, чтобы их концы выстояли над кожей на 2-3 см. Иммобилизация гипсовой повязкой, при этом желательно, чтобы концы спиц были также включены в гипсовую повязку — это снижает риск дальнейшего смещения отломков.

Источник: http://www.med24info.com/books/amputacii-operacii-na-kostyah-i-sustavah/intramedullyarnyy-osteosintez-333.html

Опубликовано admin